자동차 사용자는 무조건 가입해야 하는 의무보험인 자동차 보험과, 전 국민의 75%가량이 가입하고 있는 실손의료비는 국민 생활 경제에 밀접한 영향을 미쳐 가격 인상이 쉽지 않습니다. 그럼에도 불구하고 지속적인 누적으로 1년 갱신 15년 만기 실손의 경우 10% 안팎의 보험료 인상이 예상됩니다. 그렇다면, 4세대 실손으로 갈아타야 할까요?
→ 전국민이 다 가지고 있다고 이야기하는 히트상품 실손의료비. 실손의료비는 무엇을 보상해주길래 사람들이 그렇게 가입을 했을까요?
→ 실손의료비의 시작부터 지금까지 이야기. 실손은 어떻게 진행되어 왔길래 현재 갱신폭탄, 실손전환, 100% 실손등의 이야기가 나오는 것일까요?
→ 보험회사에 황금알을 낳는 사과에서 계륵이 되기까지 실손 손해율이 올라가는 근본원인은 무엇일까요?
1. 인트로
내년도 실손의료비 인상에 대한 뉴스가 지속적으로 나오고 있습니다. 보험회사들은 지속적으로 손해율이 100%
가 넘어간다며 기존 실손의료비의 두 자릿수 인상을 예고하였습니다. (손해율이 100%가 넘는다는 이야기는 보험회사가 고객에게
100원을 받았는데, 보상하는 금액이 100원이 넘어간다는 뜻입니다.)
자동차 사용자는 무조건 가입해야 하는 의무보험인 자동차 보험과, 전 국민의 75%가량이 가입하고 있는 실손의료비는 국민 생활 경제 에 밀접한 영향을 미쳐 가격 인상이 쉽지 않습니다. 그럼에도 불구하고 지속적인 누적으로 1년 갱신 15년 만기 실손의 경우 10% 안팎의 보험료 인상이 예상됩니다. 그렇다면, 4세대 실손으로 갈아타야 할까요?
3세대 실손과 4세대 실손의 비교를 통해 방향을 알아봅니다.
2. 실손의료비의 구분
쉽게 가입시기와 본인부담률에 따라 세대별로 실손을 구분합니다.
1세대 실손은 ~09년 9월까지 판매한 실손으로 자기 부담금이 0인 상품입니다. 보상하는 범위가 차이가 있지만 많은 사람들이 "예전 실손은 100% 해주는 좋은 상품이야"라고 말하는 상품이 바로 이 1세대 실손입니다. 하지만, 세상에 공짜가 없듯 모든 병원비를 내주려면? 당연히 큰 값을 치러야 합니다. 실제로 5년 갱신 실손의료비의 경우 갱신 시 2배 이상 갱신되어 민원이 발생하는 경우가 빈번히 발생합니다.
2세대 실손은 표준화 이후 실손을 말하며 `09.10~`17. 3월까지 판매한 실손을 말합니다. 보통 3년 갱신 실손을 말합니다.
3세대 실손은 `17.04~`21.06까지 판매한 실손입니다. 2세대에서 도수치료등 손해율이 높은 담보를 특약으로 빼고 자기 부담금을 높인 대신 보험료를 낮춘 상품이 3세대 실손입니다. 주계약은 '급여+비급여'로 구성되어 있습니다. 특약은 도수치료 및 체외충격파치료, 비급여 주사, 비급여 MRI로 상품이 구성되었습니다. 또한 1년 갱신 15년 만기 상품을 말합니다.
4세대 실손의 경우 `21.7부터 판매하고 있는 실손을 말합니다. 과잉진료를 억제하고 가입자 간 형평성을 도모하고자 보험료 할인·할증제를 적용해 출시한 상품입니다. 즉, 선량한 소비자 보호가 아닌, 보험회사의 손해율 상승으로 인해 출시된 상품입니다. 상품구조는 주계약이 '급여' 부분이고, 특약이 '비급여'로 구성되어 있습니다.
즉, 지금부터 이야기할 4세대 실손은 3세대와 비교하여 크게 "상품 구조의 변화"와 "자기부담률 변동"이라는 특징을 가지고 있습니다.
3. 3세대 VS 4세대
3세대 실손과 현재 판매 중인 4세대 실손은 크게 3가지 차이가 있습니다.
① 의료비 보장비율
3세대 실손의 경우 "급여 90% + 비급여 80% + 비급여 특약 3종"으로 구성됩니다. *선택형 가입 시
반면 4세대 실손의 경우 "상해(입·통원 통합)/질병(입·통원 통합) 급여 80% + 상해(입·통원 통합)/질병(입·통원 통합) 비급여 70% + 비급여 특약 3종"으로 구성됩니다.
* 비급여 특약 3종 : 도수치료·체외충격파 / 주사제 / MRI · MRA
보장비율, 보상하는 방식에서 차이가 남을 볼 수 있습니다.
② 통원 한도 및 통원 공제 금액
통원한도
3세대의 경우 계약 해당일부터 1년간 180회 / 4세대의 경우 계약 해당일부터 1년간 급여 무제한, 비급여 100회입니다.
통원 공제금액
공제금액은 통원할 때 본인이 부담해야 하는 금액을 말합니다.
3세대의 경우 외래와 처방조제비 나눠서 보상을 합니다. 즉 병원 진료 따로 약 값 따로 계산한 후 자기 부담금을 산출합니다.
외래의 경우 급여 10%+비급여 20%로 의원급 최대 1만 원, 병원급 1.5만 원, 상급종합병원급 2만 원이 최대 자기 부담금입니다.
반면 4세대의 경우 외래, 처방을 나누지 않고 계산합니다. 즉 병원비 약값 합쳐놓고 거기서 급여와 비급여를 나눈 후 자기부담금을 산출합니다.
급여부문의 자기부담금은 "병의원+처방"의 급여 부분은 최대 (1만 원 또는 20%)을 부담하고, "종합·상급종합병원급+처방"은 최대 (2만 원 또는 20%)를 부담합니다.
비급여 부문의 자기부담금은 "외래+처방"의 최대 금액 (3만, 30%)를 부담합니다.
③ 지급보험금 차이
병원에 가서 112,300원을 지출하고, 약국 가서 8,800원을 낸 경우 3세대 실손과 4세대 실손을 가입한 고객은 얼마를 부담할까요? *112,300원 + 8,800원 = 총 121,100원
3세대 실손은 병원 간 비용 / 약국 간 비용 각각의 급여랑 비급여 더하고 공제 후 지급보험금 계산하고, 4세대 실손은 병원 다녀오고 약 탄 전체 금액에서, 급여는 급여끼리 비급여는 비급여끼리 더해서 계산합니다.
4. 결론
보험은 위험을 최소화하는 버팀목입니다. 그러나 발생할 모든 리스크를 예측하기 어렵고, 그렇다고 매번 보험에 가입하는 것도 비효율적입니다. 특히, 실손의 경우 100% 보장받는 오래전 가입한 보험이 좋다고 매달 내년 보험료를 감당할 수 없다면 아무 소용이 없습니다.
그렇기 때문에 전문과 상담이 꼭 필요합니다.
매달 내는 보험료가 진정 필요할 때 제값을 할 수 있도록 점검해 보시기 바랍니다.
'보험이야기 > ┌ 실손의료비' 카테고리의 다른 글
| 실손의료비, 해외 출국하면 돌려받을까? (0) | 2023.03.19 |
|---|---|
| 실손의료비 문제는 비급여야! (0) | 2023.03.19 |
| 실손의료비 보험료 인상 문제점 및 원인 (0) | 2023.03.17 |
| 실손의료비 히스토리, 역사 (0) | 2023.03.16 |
| 실손의료비는 무엇을 보상할까 (0) | 2023.03.12 |
댓글