실손의료비는 무엇을 보상할까

실손보험료 인상, 그리고 4세대 실손 전환으로 시끌시끌한 2022년 12월!! 올해 3월 기준 가입인원만 3977만 명에 다라는 실손 의료비! 왜 이렇게 많이 인상이 될까요? 실손 의료비의 시작부터 논란이 되고 있는 문제, 그리고 문제 해결 부분에 대해 살펴보도록 하겠습니다. 과거 실손이 무조건 좋다? 보험료 오르는데 가지고 있어야 한다? 하나하나 살펴보시며 본인의 상황에 맞는 실손 의료비가 준비되어 있는지 확인해 보시기 바랍니다. 

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1. 서울 자가에 대기업 다니는 김부장 이야기

 

"대기업에 8년 가까이 다녔는데 통장에 3천만 원이 없다니. 그동안 뭐 했나. 자괴감이 든다."
서울 자가에 대기업 다니는 김 부장 이야기 2편 정대리, 204 page

<서울 자가에 대기업 다니는 김 부장 이야기>에 나오는 내용입니다.

정대리가 와이프와 함께 전동스쿠터를 타던 중 넘어지면서 병원에 입원하였습니다. 깨어난 정대리는 원무과에 가서 병원비가 얼마 나왔나 물어봅니다.

3천만원.

무슨 병원비가 이렇게 많이 나왔냐고 큰소리치며 혼자 독백으로 이야기합니다. (정대리는 실손의 실도 뭔지 모르는 사람입니다.)

만약 정대리가 그 흔한 실손이 있었다면 어떻게 보상을 받았을까요?

 

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2. 실손의료비 보상

많이 변한 만큼, 보장해 주는 거 안 해주는 거 진단코드에 따라 약간씩 차이가 납니다.

오늘은 그 차이에 대한 것이 아니라, 기본적으로 병원비의 어떤 부분에서 보상이 나갈 수 있는지 살펴보도록 하겠습니다.

병원에서 진료를 받으시고 보험금을 청구하려면 아래와 같은 "진료비 계산서"를 함께 첨부해야 합니다. (병원비 얼마 나왔는지 확인)

진료비 항목은 급여부분(공단+개인), 비급여 부분으로 나눠집니다.

 

 

- 공단은 건강보험에서 보장 (호주머니에서 나가는 돈 없음)
- 개인+비급여는 개인부담 (내 호주머니에서 나가는 돈)

위의 사례에서 정대리가 3천만원의 병원비가 나왔다는 이야기는, 정대리 본인이 부담해야 하는 "개인+비급여"가 3천만원이라는 이야기입니다. (아래 그림의 ②,③번 합계)

실손 의료비는 바로 이 3천만원 (내 호주머니에서 나가는 돈)을 보상합니다.

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3. 어떻게 보상될까?

현재 판매되고 있는 4세대 실손을 예로 위의 정대리 사례를 좀 더 구체화시켜보겠습니다.

 

사례
정대리는 입원치료를 합니다. 
②번, 급여 본인 부담금 2,000만원
③번, 비급여 1,000만원

 

현재 판매되고 있는 4세대 실손의 입원의료비는 급여 80% (200만 한도)/비급여 70%

그렇다면,
· 급여부문 2,000만 * 80% = 1600만 ( 내 부담 20%인 400만 )
· 비급여부문 1,000만 * 70% = 700만 ( 내 부담 30%인 300만 )

단순 계산하면 내가 지불한 3,000만원 병원비 중 (급여부문 2,000만, 비급여 1,000만) 내 부담은 700만원 입니다.


하. 지. 만!!


" 급여 80% (200만원 한도) / 비급여 70% "


급여 한도 계산 시, 나의 최종 부담금은 700만원이 아닌, 500만원이 됩니다. (급여부분 200만원 한도 적용) 즉, 실손 의료비에서 2,500만원 혜택을 받습니다.

이런 혜택을 받기 위해서 보험료는 얼마를 낼까요?30대 정대리는 못해도 2만원 내외의 보험료를 지불하고 저런 혜택을 받을 겁니다.

 

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4. 결론

위 사례는 정말 단순하게 가정한 후 실손 혜택을 말씀드린 것입니다. 급여와 비급여가 어떻게 지급되는지 참고용으로 활용해 주시기 바랍니다.

지극히 개인적으로, 실손은 예전 실손이 좋다고 생각합니다. 단, 오르는 보험료를 감당할 수 있을 때!!
보험을 가입 (혹은 유지) 하실 때, 두 가지 사항 꼭 확인하셔야 합니다.

 

① 보장 범위 (받을 가능성 큰가?)
② 보험료 (매달 감당할 수 있는 지출?)

위 사례처럼, 아무리 구실손이 좋다고 한들 매달매달 보험료(비용) 감당이 안 되면 유지하며 내는 비용만큼 혜택받지 못하기 때문입니다.

"최소비용, 최대 효과" 제2의 건강보험인 실손 의료비! 전문가와 상의하셔서 나에게 맞는 최적의 보험 준비하세요~!

 

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Life(삶)에서 if(만약에) 무슨일이 생겼을때, 제 값 해야하는 "보험"에 관한 이야기

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