실손의료보험과 보험 나이

실손의료비는 전 국민이 다 가지고 있다고 볼 정도로 제2의 건강보험 역할을 한다고 볼 수 있습니다. 
보험회사에서 처음 판매했을땐 (손해보험사에서 먼저 판매) 너도 나도 좋다며 판매를 시작했고, 생명보험 회사에서도 판매하고 싶을 정도로 난리였지만 현재의 실손의료비는 보험회사에서 크게 중요하게 생각하지 않습니다.

 

왜 그럴까요?

바로 손해율입니다. 보험회사에서 100원을 판매하면 130원이 나간다고 볼 정도로 실손의 손해율은 높다고 합니다. 
이미 가입한 보험을 강제로 해지 시킬 수도 없고, 그래서 갱신 때마다 보험료가 크게 인상되는 경향을 보입니다. (연령증가분 + 위험증가분) 하지만 이마저도 생활 필수품화 된 보험이다 보니 무분별하게 올릴 수 없는 상황입니다. 

실손의료비를 세대별로 살펴보고 보험가입시 나이에 대해 설명하는 신문기사가 있어 소개합니다. 

( <이해성 한국예탁결제원 수석위원·경영학박사> 한라일보 1.03)

 

 

1. 실손의료비

고액의 진료비로 국민에게 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 사회보험제도의 하나로 건강보험제도를 시행하고 있지만, 건강보험은 재정상의 한계 등으로 인하여 지출한 의료비 전액을 보장해 주지는 않는다. 건강보험은 진료 항목을 급여항목과 비급여항목으로 나누어 급여항목만 지원하고 본인부담금 제도를 두고 있다. 실손의료보험은 이러한 본인부담금과 비급여항목 등의 개인 부담 진료비를 충당해 주는 민간보험이다.

이러한 실손의료보험은 누적적인 적자 등으로 인하여 그 판매 시기에 따라 담보 구성과 보장내용이 계속 변동되어 왔는데, 1세대부터 현재 4세대 실손보험이 판매되고 있다.

1세대 실손보험은 2009년 9월까지 가입한 상품으로, 갱신주기는 1년~5년이며 자기 부담금이 손해보험사는 없고, 생명보험사는 20%이다.

2세대 실손보험은 2009년 10월에서 2017년 3월까지 가입한 상품으로 기존에 보험사마다 상이했던 상품 내용에 표준 약관을 도입하여 표준화했다. 또한, 갱신주기는 1~3년이며 10% 또는 20%의 자기 부담금을 부과하도록 했다.

3세대 실손보험은 2017년 4월에서 2021년 6월까지 가입한 상품으로 갱신주기는 1년이고, 특약 담보 제도를 도입하여 기본형은 10% 또는 20%, 특약은 30%의 자기부담금을 부과하도록 하였다.

4세대 실손보험은 2021년 7월 이후에 가입한 상품으로 갱신주기는 1년, 5년 주기로 재가입하도록 하였으며, 특약(비급여) 할인 할증제를 도입하고 기본형은 20%, 특약은 30%의 자기 부담금 및 최저 자기 부담금 제도를 도입하였다.

구분	1세대	2세대	3세대	4세대
판매시기	~09.9	~17.3	~21.6	21.7~
갱신주기	1~5년	1~3년	1년	1년, 5년
자기부담금	0 (생명 20%)	10%  or 20%	10%  or 20%	20%  or 30%

2. 보험나이

보험 나이는 보험 계약 시 사용하는 개념으로 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버리고, 6개월 이상의 끝수는 1년으로 계산하여 해당 계약일에 나이가 증가한다. 1985년 4월 1일 출생자가 2024년 8월 1일에 계약을 하면 보험 나이가 39세이지만, 2024년 11월 1일에 계약하면 40세의 보험 나이를 적용하는 것이다.

따라서 보험 가입 시 만 나이를 기준으로 6개월이 경과하기 전에 가입하는 것이 유리하다.

 

3. 결론

개인적인 생각으로 실손을 가지고 있는 이유는 필요할 때 혜택을 받기 위해서 입니다.

위에 설명처럼 실손은 세대별로 다양한 보장 범위와 자기부담금을 가지고 있습니다. 실제로 세대를 거듭할수록 자기 부담금 (병원 갔을 때 본인의 호주머니에서 내는 비용)을 높여왔습니다.

현재 2025년 국회에서 논의되고 있는 실손관련된 내용을 살펴보면, 무분별한 보험 이용을 막고자 4.5세대 실손에 대해 논의하고 있고, 이에 자기 부담금을 건강보험 부담금으로 설정하는 것을 논의하고 있다고 합니다. 즉, 4.5세대 실손은 자기 부담금이 50% 이상 될 수 있다는 이야기입니다. 그렇다면 지금 판매되고 있는 4세대 실손의 자기 부담금인 20%가 가장 좋은 선택지가 될 수 있습니다.

 

보험은 필요할 때 찾게 되면 늦습니다. 미리미리 주변 전문가와 상담하시고 최소한의 나를 위한 준비 하시기 바랍니다.