실손보험 보상관련 유의사항 (손해보험협회)

실손의료보험은 상해 또는 질병으로 실제 지출한 의료비 가운데 「국민건강보험법」 상 요양급여 또는 「의료급여법」 상 의료급여(이하 ‘급여’) 의료비 가운데 본인부담금과 같은 법에 따른 비급여 의료비 손해를 약관에서 정하는 바에 따라 보상합니다. 
반면, 임신, 출산, 시력교정술 등 약관에 보상하지 않는 손해에 대해서는 보상하지 않습니다. 
최근 금융감독원에서 발표한 ‘2023년 상반기 금융 민원 동향(‘23.8.11)’에 따르면, 전체 금융 민원 중 손해보험 민원이 가장 큰 비중(36.8%)을 차지하였는데, 대부분이 보상 관련 민원(63.0%)이었습니다. 그만큼 소비자의 주의가 필요합니다.

*출처 : 우먼컨슈머 [컨슈머 Q&A]

→ 실손은 공공부조의 성격, 3세대 실손보험까지는 전체 보험료를 가지고 전체 보험금 지불하는 구조입니다. 이로인해 발생하는 문제는 무엇이 있을까요?

 

→ 실손의료비는 현재 판매하고 있는 4세대 실손으로 전환하는게 맞을까요? 그 비용과 효익에 대해 알아봅니다.

---

 

실손 가입자는 무려 3,997만 명으로 

전 국민이 가지고 있다고 해도 무방할 정도입니다. 

실손은 건강보험 해택을 받지 못하는 비급여에 대해 보장합니다.

 

그런데, 모든 비급여를 다 보장하지 않기 때문에

보험회사와 고객간에 다툼이 많이 일어납니다. 

최근 가장 많이 발생하는 민원은 아래와 같습니다.

 

① 백내장 수술

② 도수치료

③ 비밸브 재건술

④피부 창상피복재

⑤ 전립선 결찰술

치료목적으로 시행된 '백내장 수술'을 보장합니다.

그렇지 않으면 통원(25만 원 한도) 내에서 보상됩니다.

 

치료목적의 도수치료만 보장합니다.

 

치료목적으로 보건복지부 고시에 따라 시행된 경우에만 보상합니다.

 

치료목적으로 식약처 허가사항대로 사용된 경우 보상합니다.

 

치료목적으로 보건복지부 고시에 따라 '전립선 결찰술 사용대상'에 시행한 경우 보상합니다.

 

실손은 잘 활용하면 내 병원비를 줄여줘 약이 됩니다.

반면, 잘못사용하면 보험사기등 법령 위반에 해당됩니다.

 

매달 내는 보험료가 제 값 할 수 있도록 보험 제대로 알고 바르게 준비하세요!

 

---

---